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四十歲買什么保險(xiǎn)好?

66塊錢的意外險(xiǎn),600塊的祛疤膏也能賠?

時(shí)間:2021-08-17 10:14:34

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理賠簡(jiǎn)報(bào)

投保產(chǎn)品:平安產(chǎn)險(xiǎn)小頑童少兒意外險(xiǎn)

投 保 人 :彭女士

投保時(shí)間:2021年1月29日

出險(xiǎn)時(shí)間:2021年6月1日

報(bào)案時(shí)間:2020年6月4日

繳納保費(fèi):66元;

理賠金額:1323元

02 /

理賠詳情

  • 時(shí)間軸

2021年1月29日——投保

彭女士通過多保魚保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)平臺(tái),為自己一歲多的寶寶投保了一份少兒意外險(xiǎn)——平安產(chǎn)險(xiǎn)小頑童少兒意外險(xiǎn),價(jià)格:66元/年(基礎(chǔ)版)。

保障內(nèi)容主要有:

意外身故:20萬;

意外傷殘:20萬,按照傷殘等級(jí)理賠;

意外醫(yī)療:額度1萬/年,含門診住院,0免賠額,100%報(bào)銷,不限社保用藥;

燙傷意外醫(yī)療:額度1萬/年,含門診住院,0免賠額,100%報(bào)銷,不限社保用藥;

醫(yī)院限制:二級(jí)及以上公立醫(yī)院普通部;

2021年6月1日——出險(xiǎn)

2020年6月1日,彭女士的孩子在家玩耍時(shí)不小心摔倒,磕破了額頭,導(dǎo)致流血不止。彭女士發(fā)現(xiàn)后第一時(shí)間將孩子帶到醫(yī)院治療。

所幸的是,孩子只是皮外傷,其他地方?jīng)]有受傷。額頭處磕破了,醫(yī)生為小朋友進(jìn)行了縫針處理。

2021年6月4日——聯(lián)系我們

孩子出險(xiǎn)后的第三天,彭女士聯(lián)系到我們多保魚的理賠老師,理賠老師了解了彭女士孩子的出險(xiǎn)過程之后,詳細(xì)告知了彭女士的理賠流程以及理賠所需的材料。并且告知彭女士,如果理賠過程中有任何疑問,都可以和我們聯(lián)系。

  • 理賠爭(zhēng)議

6月22日,彭女士聯(lián)系到我們,表示收到了平安產(chǎn)險(xiǎn)支付的723元意外報(bào)銷費(fèi)用,理賠金已經(jīng)到賬。

但是彭女士表示,給孩子買的祛疤膏保險(xiǎn)公司卻沒有賠付,祛疤膏大概花了600多元。

  • 祛疤膏為什么不賠?

保險(xiǎn)公司表示:祛疤膏本身是符合意外險(xiǎn)報(bào)銷范疇的,如果彭女士的祛疤膏是在對(duì)應(yīng)醫(yī)院(公立二級(jí)及以上醫(yī)院)購買的,是可以申請(qǐng)理賠的。但是如果不符合保險(xiǎn)合同條款的機(jī)構(gòu)規(guī)定,則可能無法正常賠付。

彭女士提交的材料顯示,祛疤膏是非公立醫(yī)院出具的增值稅發(fā)票,意味著祛疤膏不是在醫(yī)院開具的。因此不能理賠。

彭女士表示,這是因?yàn)檫@個(gè)產(chǎn)品醫(yī)院沒有,只能去藥店買。

祛疤膏開的發(fā)票雖然不是醫(yī)院的,但是祛疤膏確實(shí)是醫(yī)生建議開具的,是按照醫(yī)生的要求去治療,醫(yī)生在病歷本上也有注明。彭女士認(rèn)為保險(xiǎn)公司不報(bào)銷的行為不合理。

我們認(rèn)為,彭女士確實(shí)是按照醫(yī)生的要求遵循醫(yī)囑,而且這款產(chǎn)品醫(yī)院確實(shí)沒有。如果客戶知道這種情況,肯定也不會(huì)去外面藥店購買。

7月2日,彭女士在我們的協(xié)助之下,順利拿到600多元通融賠付的祛疤膏費(fèi)用。

2021年7月2日——理賠到賬

理賠款:1323元=723元報(bào)銷費(fèi)用(無社保、0免賠)+600元祛疤膏費(fèi)用

  • 理賠目擊

66塊錢的意外險(xiǎn),600塊的祛疤膏也能賠?

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案例分析

很多人會(huì)說,祛疤膏是不是屬于美容這塊的?意外醫(yī)療肯定不能報(bào)銷。

很多包含有意外醫(yī)療保障責(zé)任的產(chǎn)品條款里,確實(shí)會(huì)明確提到美容費(fèi)用是不報(bào)的。

彭女士給孩子買的這款保險(xiǎn)之所以可以報(bào)銷祛疤膏,主要原因在于這款產(chǎn)品規(guī)定:被保險(xiǎn)人因意外傷害在二級(jí)或二級(jí)以上公立醫(yī)院治療(含門診及住院),產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用,不受社保藥品目錄限制,都可以報(bào)銷。

而這個(gè)“合理且必須”其實(shí)解釋權(quán)最終是在醫(yī)生手上,也就是醫(yī)生決定這個(gè)藥是治療所需的,那就是合理且必須。

保險(xiǎn)公司之所以一開始不報(bào)銷,主要原因在于彭女士配的祛疤膏不是在合同約定的二級(jí)醫(yī)院配置的,而是在藥店配置的。

雖然,經(jīng)過我們和保險(xiǎn)公司的協(xié)商,保險(xiǎn)公司最終理賠給了彭女士。但是究其原因,保魚君認(rèn)為主要是因?yàn)椋?strong>一方面,這個(gè)祛疤膏確實(shí)是醫(yī)生建議買的,而且醫(yī)院確實(shí)沒有,客戶不知道這個(gè)情況購買無法理賠;另一方面,報(bào)銷金額不大,也就相對(duì)來說容易通融賠付。

當(dāng)然,我們?cè)谫徺I意外險(xiǎn)時(shí)還是有很多需要注意地方。

  • 意外險(xiǎn)只賠意外身故、意外傷殘嗎?

對(duì)于意外險(xiǎn),很多人都有這樣的誤解,以為意外險(xiǎn)一定要到非死即傷才能賠,其實(shí)不然。意外險(xiǎn)除了意外身故和傷殘保障外,還有一個(gè)往往會(huì)被我們忽略的意外醫(yī)療保障。下面我們就分別來聊一聊。

意外身故保障:主要是保障因意外導(dǎo)致的身故,直接賠付基本保額;

意外傷殘保障:因意外導(dǎo)致的傷殘,會(huì)根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘項(xiàng)目(一共有10個(gè)等級(jí))評(píng)定結(jié)果,按照所對(duì)應(yīng)的給付比例乘以基本保額給付傷殘保險(xiǎn)金。

意外醫(yī)療保障:主要保障因意外事故導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。

我們給意外醫(yī)療舉個(gè)例子:

小張同學(xué)踢球不幸摔傷小腿,導(dǎo)致骨折了。去醫(yī)院接受住院治療,期間產(chǎn)生的住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)一共花了1萬多,這筆錢,意外傷殘和意外身故都賠不了,但是可以通過意外醫(yī)療來報(bào)銷部分,從而挽回部分損失。

  • 孩子和老人的意外險(xiǎn),意外醫(yī)療更重要!

孩子活潑好動(dòng),風(fēng)險(xiǎn)無處不在。但是,從發(fā)生的概率來說,小孩子更容易遭遇一些傷害比較輕微的意外。

比如小磕小碰,貓爪狗咬傷等。這類意外傷害通常通過門診或者住院就能治愈。

而對(duì)于老人而言,由于身體各項(xiàng)機(jī)能下降,行動(dòng)沒有從前靈活,遭遇意外的可能性也大大提高。特別是骨折、摔傷或者是洗澡時(shí)滑倒等常見意外。

而意外險(xiǎn)中這些“小意外”,能賠的只有意外醫(yī)療!

因此,對(duì)于老人和孩子來說,意外醫(yī)療顯得更加重要!有的意外險(xiǎn)還有骨折津貼,買一份每年幾十塊,還有意外醫(yī)療費(fèi)用,不限制社保報(bào)銷范圍,非常實(shí)用。

  • 意外醫(yī)療理賠注意事項(xiàng)

意外醫(yī)療是最容易理賠的,畢竟額度不高,有時(shí)候保險(xiǎn)公司甚至不調(diào)查就直接報(bào)銷了。但是為了順利理賠,有些問題我們還是需要重視的!

1、報(bào)案時(shí)間

事故發(fā)生后,必須在規(guī)定的時(shí)間報(bào)案。如果超過了報(bào)案時(shí)間,保險(xiǎn)公司可能因此拒賠。比如保險(xiǎn)公司認(rèn)為超過理賠時(shí)間,事故原因無法調(diào)查清楚,因此拒賠。

所以,發(fā)生意外事故,一定要第一時(shí)間打保險(xiǎn)公司電話報(bào)案。

2、報(bào)銷范圍和免賠額

意外醫(yī)療的報(bào)銷范圍有兩種:社保范圍內(nèi)報(bào)銷和不限社保。不限社保的報(bào)銷范圍會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于社保范圍內(nèi)的。

比如案例中的彭女士,如果購買的意外險(xiǎn)只報(bào)銷社保范圍內(nèi)的,可能報(bào)銷額度會(huì)大打折扣。

至于免賠額,肯定是越少越好,這個(gè)保魚君不在這里細(xì)說。

3、醫(yī)院選擇

對(duì)于就醫(yī)醫(yī)院,一般意外險(xiǎn)都會(huì)要求必須是二級(jí)及二級(jí)以上的公立醫(yī)院,如果就醫(yī)醫(yī)院達(dá)不到這種要求,那就無法報(bào)銷。

我們?cè)谶x擇意外險(xiǎn)時(shí),最好看清楚產(chǎn)品對(duì)醫(yī)院的規(guī)定,這樣才不會(huì)因?yàn)獒t(yī)院?jiǎn)栴}導(dǎo)致無法理賠。

4、發(fā)票

意外醫(yī)療是報(bào)銷型的,報(bào)銷時(shí)必須提供發(fā)票。所以如果你是用手機(jī)支付的,必須補(bǔ)開發(fā)票,沒有發(fā)票就無法報(bào)銷。

  • 結(jié)語

很多人認(rèn)為,意外險(xiǎn)一年保費(fèi)才幾十上百塊,閉眼買就行了,其實(shí),買意外險(xiǎn)的門道也很多。如果買錯(cuò)了,最糟糕的后果就是影響后續(xù)理賠。

比如孩子和老人的意外險(xiǎn)就應(yīng)該看重意外醫(yī)療保障,成人的話可以著重于傷殘身故保障。我們要結(jié)合實(shí)際按需投保。

所以建議大家在購買前,認(rèn)真咨詢一下專業(yè)、靠譜的保險(xiǎn)營銷員,后續(xù)服務(wù)也是不能少的!