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四十歲買什么保險好?

保險理賠 | 哪些情況醫療險不賠?

時間:2021-02-04 10:32:06

這幾年,百萬醫療險很火爆,幾百萬的保額,花幾百塊錢就能入手,再劃算不過了。

 

但是,網上經常刷到“某某醫療險又拒賠”的消息,搞得人心里慌慌的。買了保險的,怕自己出事沒得賠,沒買保險的,就把想買的心按下了……

 

事實上,被拒賠的是極少數,97%以上的人都能順利理賠。

 

那今天,保魚君就跟大家聊聊,哪些情況醫療險是不賠的~

 

  • 不在保障范圍內不報銷
  • 免賠額內不報銷
  • 既往癥不報銷
  • 未如實告知不報銷
  • 等待期出險不報銷
  • 責任免除不報銷

 

1. 不在保障范圍內不報銷

 

簡單來說,在約定的醫院,發生約定的住院醫療費用(經社保報銷后,超過免賠額的部分),可以通過百萬醫療險報銷。

 

? 約定的醫院
 

通常是國內二級以上(含二級)公立醫院的普通部。

 

? 為什么會限制醫院呢?

 

一個是保證大家能夠得到有效的治療;另一個是保證治療費用的合理性。

 

那么,如果是在公立醫院的VIP病房,或者高檔私立醫院發生的住院醫療費用,就不能通過百萬醫療險報銷了。

 

? 約定的醫療費用
 

一般情況下,百萬醫療險可以報銷,以下4類醫療費用:住院醫療、特殊門診醫療、門診手術、住院前后門急診醫療。

 

保險理賠 | 哪些情況醫療險不賠?

 

但不是每一款產品,都包括以上4類費用。

 

比方說有的百萬醫療險,不包含門診手術費,那么如果進行了乳腺纖維瘤切除術,就不能報銷了。

 

2. 免賠額內不報銷

 

如果生病住院了,產生的醫療費用在社保報銷后,超過免賠額的部分,才能通過百萬醫療險報銷,最高報銷100%。

 

不同的產品,免賠額也不同,通常為1萬元。

 

也就是說,如果社保報銷后的自費部分,沒有超過1萬元,那么保險公司是不報銷的。

 

舉個例子,小明買了一份百萬醫療險,

 

3個月后,因為肺炎住院了,總共花費2萬元;

 

社保報銷1萬2后,還有8000元需要自費;

 

8000元明顯沒有超過1萬元的免賠額,那么保險公司是不賠的


免賠額的設計,主要是為了把理賠門檻,稍微抬高一點,從而把百萬醫療險的費率降低,那么大家都能買得起。

 

3. 既往癥不報銷

 

保險理賠 | 哪些情況醫療險不賠?

 

簡單說,既往癥就是在投保之前,還沒有治愈的病,或一直持續的癥狀。

 

舉個例子,

 

小明在投保前就有甲狀腺結節,投保幾個月后,做了甲狀腺結節切除手術,那么這種情況,百萬醫療險是不報銷的

 

保險公司不是慈善機構,企業都是需要盈利才能活下去的。

 

如果客戶本來身體就有問題,還給賠錢,哪家公司都得賠穿。

 

4. 未如實告知不報銷

 

大家在買保險之前,都會做健康告知。

 

如果沒有如實告知,隱瞞的情形足以影響保險公司,做出是否承保的決定,《保險法》16條規定,保險公司不但有權不賠,而且還會解除保險合同。

 

保險理賠 | 哪些情況醫療險不賠?

 

舉個例子, 

 

小明買了一份百萬醫療險,投保時,沒有將自己3年的糖尿病史,如實告知,而糖尿病是健康告知中,明確詢問到的疾病。

 

幾個月后,小明生病住院了,找保險公司報銷,結果被核實,自己投保前就患有糖尿病。

 

那么百萬醫療險不但不報銷醫療費用,合同也一并解除,且不退還保費

 

所以大家投保時,一定要如實告知,但如實告知≠全部告知。

 

5. 等待期出險不報銷

 

投保后,有一段時間,比方說30天內,如果因意外以外的原因出險,百萬醫療險是不賠的,這段時間就叫等待期。

 

不過,通常首次投保時,才有等待期,續保的時候一般是沒有的。

 

等待期的設置,也是對帶病人群的進一步篩選~

 

保險理賠 | 哪些情況醫療險不賠?

舉個例子,

 

小明買了一份百萬醫療險,等待期為30天。

 

投保10天后,小明因為胃疼住院了,那么這期間發生的治療費用,保險公司是不報銷的 

 

6. 責任免除不報銷
 

免責條款,就是保險合同里,明文規定不賠的情況。

 

醫療險因為杠桿高、理賠門檻低,所以免責條款很多,通常有十幾條。

 

我們買保險的時候,也要認真閱讀,別等到理賠的時候,發現不賠,結果和保險公司扯皮。

 

下圖是某百萬醫療險的免責條款,保魚君截取了一部分,大家可以看看:

 

保險理賠 | 哪些情況醫療險不賠?
   

舉個例子,

 

小明投保了這款產品,覺得自己鼻子不好看,花幾萬塊錢去整容了,那保險公司肯定是不報銷的。

 

保魚君最后的碎碎念

 

總的來說,只要符合理賠條件,保險公司是不會無緣無故拒賠的。

 

百萬醫療險保額高,能買到幾百萬;保費低,成年人只需要300元左右。

 

這類保險,杠桿非常高,保魚君建議大家人手一份。

 

不過在買之前,大家一定要做到以下幾點,以便將來順利理賠:

 

?明確保障內容:

 

哪些賠、哪些不賠,一定要搞清楚。

 

?避免等待期體檢:

 

等待期內出險,保險公司是不賠的,所以盡量不要在等待期去體檢。

 

?確保如實告知:

 

健康告知問什么,就答什么;不要全部告知,也不要刻意隱瞞。

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